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运用大数据打击保险欺诈骗保行为

  近年来,我国医保、商保领域欺诈骗保犯罪活动日益增多,且呈现出复杂化、多样化、隐蔽化的特点,严重危害广大群众的切身利益和行业的健康发展。

  如何适应保险欺诈风险的新形势和新变化,以零容忍的态度打击欺诈骗保行为迫在眉睫。《金融时报》记者日前从业内获悉,银保监会近日下发《关于做好2021年大数据反保险欺诈工作的通知》(以下简称《通知》),明确将继续借助全国保单信息平台,以大数据技术为核心,针对车险、意健险、农险、保证保险等重点领域,以职业团伙跨区域、跨公司欺诈为打击重点,组织开展欺诈线索筛查、串并、移送。在此过程中,还将推出建立反欺诈行业联盟和探索高风险名单制度等举措,而在前期试点的基础上,大数据反保险欺诈今年有望在全国范围内开展。

  政策引导与大数据应用“双管齐下”

  骗保案件的花样繁多,以“代理退保”涉嫌保险欺诈的保险欺诈活动屡禁不止,成为影响保险业高质量发展的重要原因之一。

  以近期引发行业广泛关注的几个典型骗保案件为例,近日,上海浦东检察院公布一起特大团伙性骗取保险公司佣金系列案,涉案佣金金额1000余万元,涉及犯罪嫌疑人54人。

  有数据显示,2020年保险诈骗类涉刑案件已达保险业案件总量的90%,案件风险形势严峻。中国社会保障学会发布的《中国医疗保障发展报告2020》显示,全球因欺诈导致的医疗保险基金损失占医保基金支出的4.57%。

  面对频繁发生的骗保案件,进一步提升保险公司风险管控水平,提升保险反欺诈能力,打击骗保犯罪行为成为行业共识。据了解,《通知》提出,要积极推动构建大数据反欺诈常态化工作机制,全面提升行业反欺诈能力和水平。包括银保监会风险处置局、各银保监局、中国银保信、中国保险行业协会以及各保险公司在内,均有明确的主要任务。

  值得关注的是,在前期多地开展大数据反保险欺诈试点的基础上,今年大数据反保险欺诈将有望在全国铺开。此外,包括建立反欺诈行业联盟、建设行业级反保险欺诈情报中心、探索高风险名单制度等。

  “不仅政策层面引导保险公司加强对保险反欺诈能力的建设,行业在开展工作时也舍弃传统人工筛查海量保单,利用大数据等科技手段应对保险欺诈犯罪职业化、团伙化、产业化的新趋势。”接受本报记者采访的业内专家表示,运用大数据、人工智能等技术开展反保险欺诈工作成为必然选择。

  近年来,监管部门不断加大对行业反欺诈活动的指导和要求,通过建立反保险欺诈长效协作机制,提升行业整体防控欺诈风险的水平,同时银保监会联合公安、检察院、法院、医疗等相关部门和单位通过信息数据共享,共同形成合力,建立打击保险欺诈、防范道德风险的长效机制。在监管部门的推动下,部分保险机构开始运用大数据等科技手段助力反欺诈活动。如中国人寿财险打造的车险理赔智能反欺诈平台,通过将历史理赔经验与现有数据结合,实时针对海量数据中潜在的欺诈风险进行识别,在理赔报案、查勘、理算、核赔等理赔环节进行分析和风险监控,并向理赔系统进行实时预警提示。

  专家建议尽快建立行业反欺诈平台

  专业人士表示,目前各家保险公司开展反欺诈工作较为分散,行业没有形成统一标准、统一平台的信息共享机制,保险机构应积极参与风险信息共享的行业协同机制,尽快提高风险识别和反欺诈能力,降低骗保案件发生率。

  从当前行业内的尝试来看,已经有不少省份开始自主建立反保险欺诈协作平台。例如,浙江省省内反保险欺诈协作平台二期工作已经通过验收,新增人身险反欺诈相关功能,打通产险、寿险各险种风险案件的信息壁垒,开展反欺诈生态圈的落地工作。

  “保险行业应构建大数据反欺诈常态化工作机制,建立涵盖保前风险审核、保后监测管理的全流程业务系统,在系统中建立核保模块管理和反欺诈审核规则。强化核保过程的反欺诈管理,建立反欺诈的评估标准、信息类型,并根据类型进行分类处理,对高风险清单进行留存、保管。保证保险标的真实存在、履约义务人提交的信息真实以及履约义务人不存在历史欺诈记录。”一位业内人士告诉记者,在此基础上,构建行业统一的信息共享平台,建立反欺诈行业联盟,强化跨区域欺诈线索筛查、适应欺诈风险的区域差异、推进保险公司风控升级。

  长期以来,保险欺诈都在掣肘保险行业高质量发展。在损害保险公司效益的同时,提升保险公司经营成本,反向推高保险产品与服务价格,破坏市场秩序。也因此,打击保险欺诈乱象是净化保险市场环境的必然步骤,最终将使得保险消费者受益。上述专业人士称,通过运用大数据技术开展保险反欺诈工作,是适应当前保险业发展形势和欺诈风险变化趋势的必要手段,有助于各保险公司落实主体责任,提高承保理赔数据质量,进一步提升欺诈风险识别和管控能力。

责任编辑:杨喜亭